Questionnaire Clinique SH

Dans le cadre de la recherche menée sur le sarcome histiocytaire chez le Bouvier Bernois par l’équipe Génétique du Chien du CNRS de Rennes, nous vous invitons à remplir ce questionnaire de santé pour les chiens participants. Ce document est à remplir tous les ans après une visite médicale, ou suite à une maladie grave.

 

La participation à la recherche est gratuite, toutes les informations transmises sur l’animal et son propriétaire restent confidentielles.

Français
PROPRIETAIRE
ANIMAL
MODE DE VIE ET MALADIES DECLAREES
Si oui, préciser.
Préciser la fréquence et les vaccins effectués.
Pathologies significatives, en particulier celles pour lesquelles on suspecte une participation immunologique (par exemple, maladie digestive chronique, maladie auto-immune, hypersensibilité cutanée, pyodermite, endocrinopathie, allergie alimentaire, glomérulonéphrite, méningite, histiocytoses réactionnelles, autres tumeurs dont l’histiocytome cutané, boiterie, etc.)
Piroplasmose, leishmaniose, borréliose...
STATUT DYSPLASIQUE
SARCOME HISTIOCYTAIRE

Ce chien a-t-il eu des antécédents familiaux

 

 

La suite du questionnaire est à remplir si votre chien est suspect ou atteint d’un cancer.

Nous vous remercions pour le temps consacré à remplir ce questionnaire.

L’équipe ANTAGENE et l’équipe GENETIQUE DU CHIEN du CNRS de Rennes